Hemofilia A

¿Qué es la hemofilia?
La hemofilia es un trastorno sanguíneo hereditario poco común que afecta sobre todo a los hombres. A consecuencia de un gen anormal, las personas con hemofilia no presentan en la sangre una proteína denominada «factor de coagulación». [1] Sin esta proteína, la sangre no puede coagular de manera normal. Existen dos tipos de hemofilia (denominados «A» y «B») dependiendo del factor de coagulación que constituya el problema:

• En la hemofilia A, el factor VIII (que también se escribe como «factor 8») está ausente o en cantidades muy bajas.
• En la hemofilia B, el factor IX (que también se escribe como «factor 9») está ausente o en cantidades muy bajas.

La «hemofilia A» es mucho más común que la «hemofilia B», y afecta a aproximadamente 1 de cada 5.000 varones nacidos con vida. [2]

Cuando una persona sufre de alguna lesión cortante, el cuerpo rápidamente pone en funcionamiento los «factores de coagulación». Estos factores de coagulación ayudan a sintetizar una proteína específica denominada «fibrina», la cual forma una malla pegajosa en todos los vasos sanguíneos lesionados. Otras células en el torrente sanguíneo se adhieren a esta malla y forman un coágulo (que no es más que un tapón) que detiene la hemorragia. Existen diferentes tipos de factores que funcionan conjuntamente en una complicada cascada que tiene la finalidad de formar un coágulo. Si una parte de esta cascada falta o no funciona correctamente, la cadena se rompe y el coágulo no se forma. Esto es lo que sucede en las personas que tienen hemofilia. [3]

Si una persona tiene hemofilia A, el factor VIII (que también se escribe como «factor 8») está ausente o no funciona. Si la persona tiene hemofilia B, el factor IX (que también se escribe como «factor 9») está ausente o no funciona. [4]

La cantidad de factor producido en el organismo determina la gravedad de la hemorragia en un paciente. El factor se mide como porcentaje de la cantidad necesaria para formar un coágulo. Las personas sin la mutación que causa la hemofilia tienen concentraciones del factor VIII del 50 % al 150 %. Toda persona cuyos niveles del factor VIII sean inferiores a esta cantidad tiene hemofilia A. [4] 

¿Cómo se hereda la hemofilia?
Los genes son las instrucciones que indican cómo se construye un ser humano. Los genes que cada persona hereda de sus progenitores contienen toda la información necesaria para fabricar a una persona, desde el color de los ojos hasta el grupo sanguíneo. Los genes se agrupan en una cadena larga de ADN, plegada de manera compacta (estructura denominada «cromosoma») para que quepa en una célula. Existen 23 pares de cromosomas en cada célula del organismo. En cada persona, la mitad de los pares proceden de su madre, y la otra mitad, de su padre. [5]

Uno de estos pares es el denominado «cromosoma sexual». Este par está compuesto por  cromosomas X y Y, y determina si una persona es varón o mujer. Cada mujer hereda dos cromosomas X, uno de cada progenitor. Cada hombre hereda un cromosoma X de la madre y un cromosoma Y del padre. [5]

Estos cromosomas no solo determinan el sexo de la persona, también contienen muchos otros genes, incluido el gen del factor de coagulación VIII, que se transmite en el cromosoma X. Esto significa que las madres pueden transmitir el gen mutado a sus hijos varones. [6] 

Aunque el gen mutado que causa la hemofilia también se puede transmitir a las hijas, ya sea del padre o de la madre, las mujeres tienen dos copias del cromosoma X. Esto significa que la copia sana del gen puede compensar la copia del gen mutado. Las mujeres que tienen una copia del gen mutado se denominan «portadoras», pues pueden transmitir la enfermedad a sus hijos, pero normalmente muestran pocos o ningún signo de tener la enfermedad. [6, 7]

Aproximadamente un 30 % de las personas con hemofilia no heredaron la enfermedad de su madre. Aunque también tienen una mutación en el gen del factor VIII, la mutación tuvo lugar como un acontecimiento aleatorio en los estadios iniciales del desarrollo. [8]

¿Cuáles son los síntomas de la hemofilia?
Los síntomas de la hemofilia normalmente se advierten al poco del nacimiento, sobre todo en los que presentan hemofilia grave. Sin embargo, si un paciente presenta hemofilia leve, puede llegar a la edad adulta sin mostrar síntomas claros. [9]

El síntoma más palpable de la hemofilia es el tiempo prolongado de las hemorragias cuando hay una lesión. [10, 11] Otros síntomas son: [10]

• Fácil aparición de moratones.
• Sangrado de las encías.
• Dolor articular y movimientos restringidos.
• Sangrado de la nariz que tarda mucho tiempo en parar.

¿Cómo se clasifica la gravedad de la hemofilia?

• Hemofilia grave: las personas con hemofilia grave tienen menos de un 1 % de la cantidad de factor de coagulación necesaria para formar un coágulo sanguíneo. Este es el tipo de hemofilia que más afecta la vida de una persona. Las personas con hemofilia grave pueden presentar hemorragias varias veces al día si no se tratan, incluyendo hemorragias en las articulaciones o los músculos.
• Hemofilia moderada: las personas con niveles del factor VIII de entre un 1 % y un 5 % presentan hemofilia moderada, y pueden sangrar varias veces a la semana si no se tratan.
• Hemofilia leve: las personas con hemofilia leve tienen más de un 5 % de la cantidad de factor de coagulación necesaria para formar un coágulo sanguíneo. Las personas con hemofilia leve podrían no saber que tienen la enfermedad hasta que sufren un acontecimiento traumático, como una intervención quirúrgica o la extracción de un diente, situaciones en las que puede tener lugar una hemorragia intensa con coagulación lenta. [4] 

¿Cuáles son los distintos tipos de hemorragia?
Una persona que tiene hemofilia puede sangrar en cualquier lugar y en cualquier momento, incluso sin que haya una lesión.

Las hemorragias en las articulaciones, como el tobillo, la rodilla o el codo, son frecuentes entre las personas con hemofilia. Con el tiempo, esto puede dañar las articulaciones y producir artritis, dolor crónico y limitación de los movimientos. Los pacientes pueden presentar una o más articulaciones «afectadas», además de presentarse múltiples hemorragias en dichas articulaciones durante un corto período de tiempo. Estas articulaciones son más propensas a presentar daños a largo plazo. [12]

El médico podría hacer referencia a los riesgos de una «hemorragia intracraneal». Una hemorragia intracraneal es una hemorragia que tiene lugar dentro del cráneo. Entre los síntomas de una hemorragia intracraneal se incluyen la cefalea intensa, los vómitos, la confusión y el habla arrastrada. Este tipo de hemorragia es potencialmente mortal. Por lo tanto, si una persona cree que tiene una hemorragia intracraneal, debe solicitar atención médica de inmediato. [9] 

La hemorragia que tiene lugar después de una lesión se denomina hemorragia traumática. Sin embargo, las personas con hemofilia podrían sangrar sin motivo alguno: esto es lo que se denomina «hemorragia espontánea». Independientemente del tipo de hemorragia, los pacientes deben obtener tratamiento lo antes posible a fin de evitar daños a la salud a largo plazo. [3]

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para la hemofilia?
Hasta hace poco, la hemofilia se trataba reemplazando el factor de coagulación VIII ausente con factor VIII concentrado obtenido a partir de sangre de donación. Esto es lo que normalmente se denomina «factor derivado de plasma». La sangre entera de los donantes se filtra para dejar únicamente los factores de coagulación. Estos factores de coagulación a continuación se inyectan al paciente con hemofilia para tratar las hemorragias. El uso de factores derivados de plasma disminuyó rápidamente a finales de los 80 y en los 90 después de que se encontraran productos sanguíneos contaminados. Estos productos sanguíneos contaminados ocasionaron entre los hemofílicos elevados índices de infecciones víricas, tal como infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (o VIH) y del virus de la hepatitis C. [13, 14]

Desde entonces, los descubrimientos en medicina han hecho que las proteínas de los  factores de coagulación se puedan sintetizar de manera artificial. Los científicos descubrieron una manera de clonar el gen del factor VIII y producir una forma artificial en el laboratorio sin utilizar sangre purificada. Ello evita el riesgo de contaminación con los virus que pudieran estar presentes en la sangre humana. Estas proteínas artificiales, denominadas «concentrados de factores de coagulación recombinantes», son mucho más seguras que las alternativas naturales. El «factor VIII recombinante» (que también se escribe como rFVIII) es en la actualidad el tratamiento habitual para la mayoría de los pacientes con hemofilia. [15]

Cuando una persona entra en contacto con un cuerpo extraño (p. ej., una bacteria), su organismo produce un tipo de proteína denominada «anticuerpo». El anticuerpo se une al cuerpo extraño y ayuda a erradicarlo, y de esta manera protege al organismo de las infecciones. A veces, los factores de reemplazo utilizados en el tratamiento de la hemofilia por error se reconocen como cuerpos extraños. Cuando esto sucede, el organismo produce anticuerpos contra los factores de reemplazo, de manera que los destruye y el tratamiento deja de funcionar. Estos anticuerpos se denominan «inhibidores» y pueden dificultar considerablemente el tratamiento de la hemofilia. Casi 1 de cada 3 personas con hemofilia A grave desarrollará inhibidores del factor VIII. [16–18]

Un posible primer paso para tratar a una persona con hemofilia que ha desarrollado inhibidores es intentar eliminar esos inhibidores mediante el aumento de la «tolerancia» del sistema inmunitario de la persona. Las dosis elevadas del factor se mezclan con otros agentes, incluidos los que reducen la respuesta inmunitaria, en un tratamiento complicado denominado «inducción de la tolerancia inmunitaria» (ITI). Si la ITI no da resultado, la única opción de tratamiento que queda son los agentes de puenteo. Los agentes de puenteo aumentan los niveles de otros factores de coagulación que funcionan junto con el factor VIII para hacer que el organismo produzca un coágulo. Debido a que estos tratamientos contienen muy poco o ningún factor VIII, los inhibidores no lo destruirán. [18] Una nueva opción de tratamiento para la hemofilia A consiste en utilizar un tipo de anticuerpo monoclonal, el cual es un tipo de anticuerpo sintetizado en el laboratorio en lugar de en el organismo. Este se ha diseñado para que desempeñe la función que normalmente llevaría a cabo el factor VIII, pero debido a que su estructura es distinta a la del factor VIII, no se ve afectado por los inhibidores del factor VIII.

Algunas personas sin hemofilia también pueden presentar una respuesta inmunitaria anormal y fabricar anticuerpos contra su propio factor VIII; estas personas presentarán los mismos síntomas que una persona con una mutación en el gen del FVIII, incluso aunque tengan la versión no mutada del gen. Esto es lo que se denomina «hemofilia adquirida», y es más común en las personas de edad avanzada. [19]

El tratamiento de la hemofilia se puede aplicar de dos maneras: «a demanda» o como «profilaxis»: [20]

• El tratamiento a demanda se utiliza después de una hemorragia para controlarla y para reducir el riesgo de daño adicional a las articulaciones. El tratamiento a demanda se utiliza más comúnmente en pacientes con hemofilia leve o moderada, pero también es el tratamiento habitual en algunos países con acceso limitado a asistencia médica.
• El tratamiento profiláctico consiste en un tratamiento a largo plazo que está diseñado para impedir que se produzcan las hemorragias. El tratamiento se administra de manera regular, tanto si hay una hemorragia como si no la hay. La profilaxis se suele administrar a niños en cuanto se les diagnostica la hemofilia, con el fin de prevenir el ciclo de daño a las articulaciones que se observa en las personas de edad más avanzada.